Pap Smear Testi

Bu test serviks (rahim ağzı) kanseri taramasında ve öncü lezyonları yakalama amaçlı kullanılır.George Papanicolau tarafından geliştirildiği için bu ismi almıştır. (PAP smear) Yaygın tarama amaçlı kullanımı 1950 den sonra başlamıştır..Serviks kanserinin dokulara tam yerleşmeden çok uzun süre öncü olarak kalması PAP smear i ideal bir tarama sistemi olarak karşımıza çıkarmaktadır.Ayrıca ucuz ve acısız bir yöntemdir ve tanı konulduğu takdirde etkin tedavi yöntemleri vardır.Böyle oluncada serviks kanseri görülme sıklığı 8/100.000 e düşmüş ve burada kalmıştır .Serviks kanseri halen üçüncü dünya ülkelerinde en sık ölüm sebeplerinden biri olmaya devam etmektedir. Yeni tanı konulan hastaların % 50’ si nin hiç smear yaptırmamış olması ,% 10 unun ise son 5 yıl içinde tekrar test yaptırmadıkları saptanmıştır. Vücut dokularının sürekli yenilenmesi ile her gün binlerce hücre dökülmektedir.Smear testi ,serviksten dökülen ve akıntıya karışan bu hücrelerin incelenmesi esasına dayanır.Servikal kanaldan ( rahim ağzı ve kanalı ) bir fırça yardımı ile alınan akıntı, lam olarak adlandırılan cama sürülür ve alkolle fikse edilir. Bunun için en çok saç spreyleri kullanılır. ( merak edipte soramadıysanız ? ) Daha sonra patolog tarafından özel olarak boyanarak incelenir. PAP smear alınırken kullanılan fırçalar.

Smear alınmadan önce 24 saat önce cinsel ilişkide bulunulmaması testin güvenirliğini arttırır. Şiddetli bir vajinal enfeksiyon varsa tedavi sonrası alınmalıdır. Son 72 saat içinde vajinal duş, tampon ve vajinal ilaçlar kullanılmamış olmalıdır. Kanama olmamalı.

Adet bitiminde 3-10 gün sonrası değerlendirme için daha uygundur. İdeal olan gebe kalmadan önce smear testini yaptırmaktır. Fakat uzun süre içinde bu test yapılmadıysa smear gebelikte de yapılır. Servikal kanser gelişmesi için HPV (Human papillom virüs ) ile enfeksiyon gerekli bir faktördür, fakat HPV ile enfekte olan birçok kadında servikal anormallik gelişmemektedir. ! Cinsel ilişki sırasında HPV kolayca bulaşır. Birçok kadında ,özellikle genç kadınlarda etkin bir immün yanıt ( kuvvetli bağışıklık sistemi yanıtı ) ve vücut enfeksiyonu tamamen ortadan kaldırır.( 8-24 ay içinde ) Servikal kanser HPV enfeksiyonu süren hastalarda meydana gelir ve gelişimi uzun yılları alır.

Şu an için önerilen ilk cinsel ilişkiden 3 yıl sonra veya 21 yaşından sonra taranmaya başlanmasıdır. Serviks kanserlerinin % 25 i 65 yaş üzerindedir, ayrıca serviks kanserinden ölen kadınların % 40-50 si de 65 yaş üzerindedir.Bu yüzden 65 yaş üstünde taramaya devam edilip edilmemesi konusunda bir fikir birliği yoktur.Ayrıca bu yaş grubunda normal bir smear testi sonrası anormal hücre gelişimi çok nadirdir. Ve kanser gelişen olguların çoğu smear yaptırmayanlardır. 70 yaş üzerinde ve son 10 yıl içinde arka arkaya 3 normal sonuç varsa taramaya ara verilebilir.

CIN II/III ( HGSIL) nedeniyle histerektomi ( rahmin komple çıkarılması ) yapılan kadınlarda tarama 4-6 ayda bir yapılmalı ve ameliyat sonrasında 18-24 ay içinde 3 normal sonuç varsa test araları uzatılabilir. CIN ( LGSIL veya HGSIL ) nedeni ile histerektomi olan kadınlar takip edildiğinde 2. yılda anormal sitoloji sonucu 0,7 /1000 iken 20 yılın sonunda % 96,5’ u normal hale gelmektedir.

Pap testi yerine bazı yöntemler geliştirilmiştir. Biri PAP sure diğeri ise ThinPrep dir.ThinPrep hücre anormalliklerini saptamada en hassas yöntemlerden biridir.

Smear takibinde kanser açısından yüksek riskli grup : Sigara kullananlar Poligamik (çok eşli) kadınlar İlk cinsel ilişkisini genç yaşta yaşayanlar HPV ve HIV enfeksiyonu olanlar DES e maruz kalanlar

Pap Test Kullanımı (Eski Öneriler)

Cinsel ilişki başlangıcı-65 yaş arası: Düzenli aralıklarla PAP testi Risk faktörü olmayan bayanlarda: Her 1-3 yılda bir yapılabilir. Bir yıl ara ile yapılan normal 2 testten sonra 2-3 yılda bir Bazılarına her yıl

Histerektomi (rahmin ameliyatla çıkarılması ) : Kanser veya kanser öncüsü bir lezyon için yapılmışsa veya serviks (rahim ağzı ) çıkarılmadıysa yıllık testlere devam edilir. İyi huylu nedenlerle rahim ağzı da çıkarılmışsa Devam etmeye gerek yoktur.

65 yaş üzeri ve geçmişte sürekli normal testi olanlar: Fikir birliği yoktur,devam edilmeyebilir

İmmün sistemi baskılanmış olanlar: 1 yıldan daha sık

ACOG 2003 Servikal Tarama Önerileri

(Amerikan obstetri ve jinekoloji cemiyeti) Ergenlik döneminde ilk ilişkiden 3 yıl sonra başlanmalı, fakat 21 yaşından sonraya kalınmamalıdır 30 yaş ve altındaki kadınlar yıllık PAP testleri ile takip edilmeli. 30 yaş üzerindeki kadınlarda 3 veya daha fazla ardışık negatif test sonucu varsa 2-3 yılda bir takip edilebilirler. Fakat yukarda bahsettiğimiz risk faktörleri varsa senelik kontrollere devam edilmelidir HIV ile enfekte olanlar tanı sonrası ilk yıl iki defa, ardından yıllık takipler yapılmalıdır. CIN II/III ( HGSİL) veya sevikal kanser nedeni ile tedavi olanlar yıllık takipler yapılmalıdır. ACOG üst sınır olarak 70 yaşı önermekte, fakat geçmişte cinsel aktif, birden fazla partneri olan (seksüel eş ) ve daha önce anormal test sonucu olanlarda rutin yıllık taramaya devam edilmelidir. Kanser olmayan nedenlerle histerektomi olmuş ve daha önce test sonuçları normal gelenlerde rutin tarama yapılmayabilir, Histerektomi öncesi CIN II veya III (HGSİL) olan olgularda yıllık taramaya devam edilmeli, en az 3 normal sonuçtan sonra tarama bıtakılabilir

BETHESDA RAPOR SİSTEMİ SONUÇ VE DEĞERLENDİRMESİ

CIN: Cervikal intraepithelial neoplasia

LGSIL: Low grade squamous intraepithelial lesion ( CIN I )

HGSIL: High grade squamous intraepithelial lesion (CIN II ve III )

ASCUS: Atypical squamous cells of undetermined significance

Normal Organizmalar : -T.vajinalis (Kanser açısından negatif ) -Mantar -Bakteriyel vaginozis

Diğer kanser olmayan Bulgular : – İnflamasyon – Radyasyon – Rahim içi araç – Histerektomi sonrası glanduler hücre -Atrofi Epitelial hücre anormalliği 1- Skuamoz hücreler * Atipik skuamoz hücreler -ASCUS -HGSIL ayırt edilemediği hücreler * LGSIL (HPV ,hafif displazi ve CIN I ) * HGSIL ( orta ve şiddetli displazi ,CIS carsinoma insitu ve CIN II / CIN II ) * SKUAMOZ HÜCRELİ KARSİNOM

2- Glanduler hücreler *ATİPİK GLANDULER HÜCRELER (AGC) * ENDOSERVİKAL ADENOKARSİNOMA İN SİTU (AIS)

Thin Prep: Klasik yöntemin duyarlığını artırmak için geliştirilmiş yöntemlerden biridir. Klasik yöntemde hücrelerin bir kısmı fırça üstünde kalmaktadır. Bu yöntemde ise fırça taşıma kabındaki sıvının içine atılır. Kan ve salgılar bu sıvıdan uzaklaştırıldıktan sonra hücreler incelenir. Thin prep değerlendirme için sınırlı derecede yeterli grubunu % 97, değerlendirme için yetersiz grubunu da % 63 oranında azaltır LGSIL lezyonlar thinprep ile % 3.6 oranında iken klasik yöntemle % 0.98 oranındadır. HGSIL ise thinprep le % 1 iken klasik yöntemle %0.3 civarındadır. ASCUS grubunda % 54 oranında azalma görülür. Klasik yöntemle karşılaştırıldığında thinprep yöntemi LGSIL ‘ leri % 36-200, HGSIL ‘ leri %26-103 oranında daha fazla tanı koyabilmekte ve yanlış negatifleri azaltmaktadır. HPV tiplemesi ve Thin preperat alınırken kullanılan fırça ve taşıma kabı

HPV Tiplemesi: ( HYBRİD CAPTURE ) HPV tiplendirmesi serviks kanseri tarama sistemlerinin bir parçası olmaya başlamıştır. Şu anda rutin kullanımı sınırlıdır. (ASCUS). Bu sistem ile diğer organizmaların da DNA ları saptanabilmektedir. Bu yöntemle yüksek riskli sayılan HPV tipleri ( 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68 ) ve düşük riskli sayılan ( 6,11,42,43,44 ) belirlenebilmektedir. HPV tiplemesinin 3 kullanım alanı vardır:

ASCUS olan hastalar HGSIL ve mikroinvaziz karsinomların tedavi sonrası takibinde Taramada Thinprep ile beraber çalışıldığında hybrid capture sisteminin düşük gradeli lezyonların % 87, yüksek gradeli lezyonların % 95 kadarını yakalayabildiği gösterilmiştir. Fakat unutulmamalıdır ki kansere doğru ilerleme yüksek riskli HPV enfeksiyonunun devamı ile olur. Bu nedenke 6 ay sonra tekrar tiplemenin yapılması önerilir.

LGSIL veya HGSIL gelenlerde HPV DNA bakmanın çok anlamı yoktur, çünkü bunlar % 80 nin üzerinde HPV ile birliktelik göstermektedir. HPV pozitifliği yaşa bağımlı olarak değişebilmektedir. Genç kadınlarda daha sık pozitiflik saptanır,fakat bunların çoğu geçici enfeksiyonlardır. Bu nedenle HPV + sitoloji kullanımı 30 lu yaşlardan sonra önerilmektedir. Hem HPV hem de sitolıji negatif 30 yaş üzerindeki kadınlarda test sonrasındaki 3-5 yıl içinde CIN II ve III saptama olasılığı tek başına smear ile takip edilenden daha düşüktür.

Pap Sure: Direk görüntüleme yöntemi ile beraber PAP smear ın alınmasına PAPSURE denir. ASCUS a genel olarak bakıldığında ortalama olarak prepatların % 2.9 unda görülür. Fakat bu hastaların % 5-10 kadarında altta yatan HGSİL bulunabilmektedir. ASCUS ların başka bir önemi de HGSIL lerin 1/3 nün bu grupt a görülmesidir. Bu grupta HPV tiplemesi yapılır.

ASCUS un değerlendirilmesi: ASCUS HPV tiplemesi % 40 yüksek riskli HPV (+) Kolposkopi ASCUS HPV tiplemesi % 60 yüksek riskli HPV (-) 6 ay sonra smear ve HPV tiplemesi tekrarlanır. 6 ay sonra smear ve HPV tiplemesi tekrarında üç sonuç olabilir: 1. Anormal smear veya ASCUS ve HPV (+) hastalar Kolposkopi 2. Normal smear Rutin yıllık takip 3. ASCUS ve HPV negatif hastalar Rutin yıllık takip